Halo Sobat We+, Banyak orang bertanya: jika sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan, apakah kita masih bisa memiliki atau “menggabungkan” hak klaim dengan asuransi swasta? Atau dengan kata lain: bisakah manfaat keduanya dijalankan bersamaan? Jawabannya ternyata agak kompleks bergantung pada regulasi, jenis layanan, dan skema yang disepakati.
Apa itu BPJS dan Asuransi Swasta
- BPJS Kesehatan adalah program jaminan kesehatan nasional yang diselenggarakan negara, wajib bagi warga, dengan sistem iuran yang relatif terjangkau untuk layanan dasar.
- Asuransi kesehatan swasta adalah produk tambahan yang dapat dibeli secara sukarela, dengan premi lebih besar, cakupan layanan lebih fleksibel, dan fasilitas seperti rawat VIP, kelas atas, dan manfaat yang tidak dijangkau BPJS.
BPJS berfungsi sebagai payung dasar agar layanan kesehatan dasar bisa dijangkau seluruh rakyat, sedangkan asuransi swasta sering berperan sebagai pelengkap untuk “selisih biaya” atau layanan di luar jangkauan BPJS.
Apakah Secara Legal Bisa Digabung?
Pada masa lalu, “penggabungan” klaim BPJS dengan asuransi swasta secara formal jarang diatur secara eksplisit. Tetapi dalam beberapa tahun terakhir, pemerintah Indonesia dan lembaga terkait telah mulai mengatur skema kerja sama antara BPJS dan asuransi swasta:
- Terdapat rencana oleh OJK untuk menerbitkan aturan klaim BPJS bisa digabung dengan asuransi swasta.
- Peraturan Presiden (Perpres) 59/2024 menyebut kemungkinan bahwa BPJS Kesehatan dan asuransi swasta bisa dipakai bersamaan dalam kondisi tertentu.
- Skema COB (Coordination of Benefit) atau sistem patungan antara BPJS dan asuransi swasta kini sudah dijalankan dalam beberapa kasus, terutama untuk menaikkan kelas perawatan atau menutupi selisih biaya kamar.
- Berdasarkan laporan, dalam skema patungan tersebut, BPJS bisa menanggung sebagian (misalnya 75 %) dan asuransi swasta menanggung sisanya (misalnya 125 % selisih).
- Namun, tidak semua peserta atau semua kelas bisa ikut skema ini misalnya, peserta kelas 3 dikabarkan belum bisa memakai skema patungan.
Jadi, penggabungan atau klaim ganda itu bisa tapi bukan dalam semua kondisi, dan harus sesuai regulasi.
Skema Penggabungan yang Umum
Beberapa skema yang sudah berjalan atau diusulkan adalah:
- Skema Patungan / COB (Coordination of Benefit)
Misalnya, ketika peserta BPJS ingin naik kelas perawatan (misalnya dari kelas normal ke kelas eksekutif), maka BPJS tetap menanggung layanan dasar, dan asuransi swasta menutup selisih biaya tambahan. - Double Claim / Klaim Ganda
Artinya peserta mengajukan klaim ke BPJS untuk sebagian biaya, dan juga ke asuransi swasta untuk bagian lain yang tidak ditanggung BPJS. Contoh: biaya prasarana, kamar VIP, fasilitas khusus, obat non-standar, dan lain-lain. - Skema Selisih Biaya (Top-up / gap cover)
Asuransi swasta hanya menanggung “selisih” di atas apa yang sudah ditanggung BPJS, bukan menutup keseluruhan biaya. Ini mirip dengan “asuransi tambahan.” - Peningkatan Layanan (Upgrading kelas perawatan)
Peserta BPJS biasa ingin mendapatkan fasilitas kamar yang lebih bagus dari standar BPJS. Bagian ekstra itu bisa ditanggung oleh asuransi swasta, selama regulasi dan indikasi medis terpenuhi.
Syarat & Ketentuan Umumnya
Agar penggabungan bisa berjalan, biasanya harus memenuhi beberapa syarat berikut:
- Indikasi medis / kondisi medis
Tidak semua keinginan “naik kelas” bisa disetujui. Harus ada indikasi medis dari dokter bahwa upgrade diperlukan. - Kelas peserta
Beberapa skema hanya berlaku untuk peserta kelas 1 atau 2 BPJS, bukan kelas 3. - Perjanjian atau regulasi resmi
Harus ada aturan yang mengatur bagaimana klaim digabung, share cost antara BPJS dan asuransi swasta. Misalnya, Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan. - Rumah sakit / fasilitas kesehatan yang bekerjasama
Rumah sakit atau fasilitas kesehatan harus mengizinkan penggunaan skema gabungan agar klaim bisa diproses dengan benar. - Premi / kontribusi tambahan
Asuransi swasta biasanya meminta premi tambahan atau persyaratan tertentu agar manfaat “top-up” bisa berlaku. - Dokumentasi & prosedur klaim
Proses klaim harus mengikuti mekanisme (misalnya submit klaim ke BPJS dulu, baru sisanya ke asuransi swasta), melampirkan resep, diagnosa, dan bukti biaya tambahan.
Kesimpulan
Secara umum, BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dapat digunakan bersamaan, tetapi tidak dalam semua kondisi dan harus mengikuti aturan serta mekanisme resmi yang telah ditetapkan pemerintah. Penggabungan ini biasanya dilakukan melalui skema Coordination of Benefit (COB), di mana BPJS menanggung layanan dasar, sementara asuransi swasta menutup selisih biaya atau peningkatan fasilitas seperti kamar VIP atau obat non-standar.
Pemerintah melalui Perpres No. 59 Tahun 2024 dan rencana pengaturan oleh OJK telah membuka jalan bagi kolaborasi antara BPJS dan asuransi swasta, terutama untuk memberikan layanan yang lebih baik tanpa mengabaikan prinsip keadilan sosial. Namun, implementasi di lapangan masih terbatas pada peserta tertentu (umumnya kelas 1 dan 2) serta fasilitas kesehatan yang bekerja sama.
Agar klaim gabungan dapat dilakukan, peserta harus memenuhi indikasi medis yang valid, memastikan asuransi swasta memiliki skema top-up atau selisih biaya, serta mengikuti prosedur klaim berlapis mulai dari pengajuan ke BPJS hingga ke pihak asuransi swasta.
Dengan kata lain, penggabungan manfaat BPJS dan asuransi swasta bukanlah hal yang dilarang, tetapi harus dilakukan secara terkoordinasi, transparan, dan sesuai ketentuan hukum. Skema ini diharapkan dapat menghadirkan akses layanan kesehatan yang lebih komprehensif, sekaligus menjaga keberlanjutan sistem jaminan sosial nasional.
